Со здоровой головы на больную

«РБК»

Государствам становится все труднее справляться со своими социальными обязательствами, но бизнес готов им в этом помочь

Экономикой развитых стран начала XXI века правят два основных тренда. С одной стороны, государства все глубже увязают в долгах и все больше стеснены в средствах. С другой — население таких стран становится все старше и живет все дольше. В «перекрестье прицела» этих двух тенденций оказывается старшее поколение. Уход за ним превращается для государств в непосильную ношу. Правительства вот уже два десятилетия ищут выход из этого тупика. Главным помощником многие из них видели частный бизнес. В теории отдать ему на откуп выполнение социальных обязательств было бы и дешевле, и эффективнее. В России уже задумываются о том, не перенять ли этот опыт. Но в Европе это пройденный этап, и там подбирают новые рецепты. Ведь эксперимент с «социальным» бизнесом удался далеко не везде…

Жертвы иждивенчества

Мир стареет. Если 60 лет тому назад на планете жило 205 млн человек старше 60, то в прошлом году уже 810 млн*, а к 2050-му их численность удвоится. Для государств это неподъемная нагрузка. По расчетам экономистов ОЭСР Стефана Якобсона и Говарда Оксли, расходы правительств стран — членов организации на здравоохранение и уход за пожилыми людьми в 2000 году составили в среднем 6% ВВП, а к 2050-му вырастут еще на 3,3 процентных пункта. Европа с таким бременем уже едва справляется. В Польше 70% госуслуг по дневному уходу пере-
стало существовать: нет финансирования. Даже в Норвегии, стране с самой сильной системой социальной защиты в мире, сегодня все очень непросто. «Ответственность за стационарный уход в регионах всецело легла на общины, а не на специализированные учреждения, как было раньше, — говорит профессор норвежского центра социальных исследований NOVA Гюнвиль Хагестад. — Во многих муниципалитетах не хватает сотрудников да и возможностей для обслуживания всех нуждающихся. Мы пока даже не можем оценить последствия этого изменения».

Таков печальный итог попыток создать государство всеобщего благосостояния — популярной идеи послевоенного мира. В какой-то момент казалось, что все получилось. Но сейчас очевидно: мы накопили огромные долги, отдавать которые придется и нам, и последующим поколениям, признает генеральный секретарь Института Фридриха фон Хайека (Австрия) Барбара Кольм. И долги не единственное сомнительное наследство утопической идеи. «Во многих частях Норвегии высок уровень одиночества среди пожилых людей, — рассказывает Гюнвиль Хагестад. — Основная причина — отсутствие детей или внуков». Сегодня в пожилой возраст входит самое многочисленное поколение в Европе — послевоенные беби-бумеры. У 30% мужчин старше 50 лет нет детей, а у молодого поколения статистика еще более плачевная. Поверив, что государство решит все их проблемы за счет честно уплачиваемых налогов, эти люди посчитали, что институт семьи уже неактуален. Только оказалось, что и старики тоже стали неактуальны для государства.

Европейская модель

Если услуги государства неэффективны и дороги, нужно перевести процесс на рыночные рельсы. Поэтому на Западе в социальной сфере давно действует смешанная система. Во Франции и Италии около половины стационарных услуг оказывают частные компании, а в Германии — и вовсе 93%. Государства видят в этом возможность для сокращения расходов и роста эффективности. В Европе такая система действительно работает. Например, в Ирландии услуги домов престарелых, принадлежащих частным компаниям и благотворительным фондам, стоят почти в 1,5 раза дешевле, чем подобных государственных заведений. Экономия существенная, однако у медали есть и оборотная сторона. Дело в том, что закон гораздо строже регулирует работу государственных центров помощи, обязывая их нанимать больше работников с высоким уровнем образования и опыта. Частные учреждения, как правило, обвиняют в экономии именно на персонале — низкоквалифицированном, часто состоящем из иммигрантов. Соответственно, частные дома популярнее среди тех, кому не нужен постоянный и сложный медицинский уход. В проведении четкой границы между необходимыми и достаточными услугами и гибким переводом клиентов с одной системы на другую кроется еще одна возможность экономии «по-рыночному».

За океаном ситуация другая в силу иного устройства систем страхования и социальной поддержки, а также рынка медицинских услуг. Например, скандалом завершился эксперимент канадской провинции Манитоба, попытавшейся еще в 1996 году приватизировать четверть сектора услуг по уходу за пожилыми на дому. Поначалу правительство оценивало ежегодную экономию в 10 млн долларов. Однако, по словам профессора медицинского факультета Университета Манитобы Эвелин Шапиро, убедительного обоснования таким прогнозам представлено не было. Эксперт отмечает, что опыт соседних США на тот момент давал неутешительную картину: частные компании тратили на предоставление аналогичных услуг на 25% больше, чем благотворительные, и на 40% больше, чем государственные. В конце концов власти Манитобы ограничились приватизацией 10% сегмента, так как нашелся лишь один подрядчик, способный предоставлять услуги хоть немного дешевле, — американская Olsten Health Services.

Местные не потянут

Государство постепенно сдает свои позиции в социальной сфере — это не просто долгосрочная тенденция, а новая реальность. Бизнес готов взять на себя часть функций во многих странах, включая Россию. Цена вопроса высока. Например, в Великобритании объем рынка по уходу за людьми старшего возраста в 2011 году оценивался в 23 млрд фунтов стерлингов, из которых 63% обеспечивалось государственными ассигнованиями. При этом частные дома престарелых занимали почти 85% рынка, а потребителями услуг были около 10 млн людей старше 65 лет. В России сегодня живет 40 млн пенсионеров, четверть которых требует постоянного стационарного ухода. В будущем их будет только больше: каждые шесть лет число россиян старше 80 лет удваивается. Уже сейчас официальная очередь в дома престарелых составляет более 20 тыс. человек. При этом в России частные компании пока занимают лишь 1% этого рынка.

Основная проблема нашей страны в том, что большая часть социальных расходов ложится на региональные бюджеты. В Великобритании львиная их доля покрывается из муниципальной казны. Однако российские и британские власти на местах имеют совсем разную степень самостоятельности. «Местные власти не в силах такие траты потянуть, — говорит директор Агентства социальной информации Елена Тополева. — Поэтому для выполнения обязательств им придется сокращать либо рабочие места, либо какие-то социальные программы, что приведет к еще большему ухудшению качества услуг». Но ситуация скоро может измениться. В середине мая Госдума приняла в первом чтении законопроект о социальном обслуживании: по замыслу авторов, оказывать услуги теперь сможет и негосударственный сектор, а люди получат право выбирать, к кому им обращаться.

На ирландский манер

Смешанная система гораздо прозрачнее, так как создает конкуренцию на рынке. Услуги становятся разнообразнее и, возможно, качественнее и дешевле. В случае с Россией и ее неразвитыми системами накопительных пенсий и частного страхования это означает экономию главным образом для государства. Частный бизнес признает, что в одних регионах его услуги обойдутся казне дороже, зато в других — в 1,5 раза дешевле, совсем как в Ирландии. «Сегодня содержание одного пожилого человека в государственном интернате в зависимости от региона и вместимости учреждения обходится российскому бюджету от 20 тыс. до 90 тыс. рублей в месяц, — рассказывает Алексей Сиднев, генеральный директор компании Senior Group, управляющей частными резиденциями для пожилых людей. — Если бы эта сумма, даже меньше — 60 тыс. рублей в месяц, отдавалась нам, то уже теперь мы бы могли предоставить места 40-50 постояльцам, а через три года — 2 тыс. человек».

Похоже, его надежды сбываются. Проект «Резиденция для пожилых людей» прошел экспертизу в Агентстве стратегических инициатив и был одобрен президентом в октябре 2012 года. «Теперь в течение пяти лет в 10-15 пилотных регионах страны мы собираемся взять в управление пансионы на 8,2 тыс. мест, в том числе 2850 в уже существующих учреждениях, а остальные места создать с нуля», — говорит г-н Сиднев. Сейчас жить в резиденции Senior Group может только обеспеченный пенсионер: ежемесячная плата составляет около 70 тыс. рублей. Но ведь примерно столько же стоят и услуги государственных домов престарелых, финансируемых за счет бюджета. Только вот условия там далеки от интернатских. Большой вопрос — каково будет соотношение цены и качества в заведениях, созданных под государственный заказ. Алексей Сиднев утверждает, что качество ухода будет соответствовать стандартам Senior Group. А вот комфортом, видимо, придется поступиться. Ведь пожилые люди, вероятно, будут вынуждены, согласно государственным нормативам, жить в двух- или трехместных комнатах, площадь которых также сократится. Помимо Senior Group в Москве работают еще две крупные компании такого же профиля («Монино» и «Забота»), а всего на столичном рынке представлено около 20 подобных организаций.

Позитивные примеры, связанные уже с частными услугами на дому, есть в Санкт-Петербурге. Там еврейский благотворительный центр «Хэсэд Авраам» в 1998 году начал бесплатно предоставлять услуги сиделок своим подопечным. Тогда в городе подобную помощь можно было получить только на коммерческой основе. «В течение долгих лет центр делился опытом с представителями властей, городских социальных служб, бизнеса и НКО и показывал, что такая услуга нужна и востребована, — рассказывает замдиректора по социальному предпринимательству «Хэсэд Авраам» Сергей Захаров. — В 2010 году проект вышел на новый уровень, он был поддержан Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга, услуги сиделок стали предоставляться по государственному заказу. «Хэсэд Авраам» выступает в нем как один из четырех частных подрядчиков». Сегодня город получает квалифицированную помощь сиделок, а компании — прибыль, хоть и небольшую. По этой программе услуги сиделки при минимальном заказе стоят 150 рублей в час, что ниже рыночной стоимости в Санкт-Петербурге.

Невыгодная эффективность

Возможно, частный бизнес поможет государству адекватнее оценить затраты на социальную сферу и сделать их эффективнее, причем не в ущерб качеству. Простой пример из жизни: операция по лечению катаракты для 79-летней жительницы Ивановской области Ангелины Яковлевой потребовала бы бюджетных расходов в рамках программы ОМС на сумму около 24,5 тыс. рублей, по информации журнала «РБК». Кроме того, пациентке пришлось бы самой решать бюрократические вопросы. А благотворительный фонд «Ладога» и частная клиника «СветоДар» уложились в 15 тыс. рублей, включая спасшую зрение операцию и выездную диагностику на дому.

Однако чиновники не готовы ставить подобный опыт на поток. «Если какое-то государственное учреждение перестанет существовать, нам действительно выгоднее не создавать его снова, а покупать услуги у частной организации, — говорит председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмила Стебенкова. — Но полностью отдать социальную сферу частникам было бы в корне неверно». Чиновники боятся злоупотреблений, и отчасти их можно понять. Еще год назад в Швеции бушевали скандалы вокруг учреждений для пожилых, в которых управляющие пытались урезать расходы на еду и пеленки, чтобы повысить прибыль. Но ведь и в России похожих историй предостаточно, причем в государственных учреждениях…

Госдума вернется к законопроекту только осенью, и ждать вступления в силу новых норм можно не раньше конца 2013 года. Значит ли это, что бизнес тут же ринется осваивать новый сегмент? «Для инвестирования в подобные объекты частным инвесторам не всегда хватает рентабельности, — сетует председатель экспертного совета при комиссии Московской городской Думы по законодательству Павел Гагарин. — Механизмы же долгосрочного финансирования до сих пор не проработаны, а в законодательстве о государственно-частном партнерстве полная неразбериха». До сих пор нет юридической модели того, как государство собирается софинансировать такие проекты, добавляет гендиректор «Федерального центра проектного финансирования» (группа Внешэкономбанка) Ирина Минская. Чтобы бизнес пошел в социальную сферу, по мнению г-на Гагарина, необходимы упорядоченные правила игры и налоговые преференции — например, такие, какие получают резиденты особых экономических зон и инновационных кластеров.

А пока Россия нерешительно осваивает иностранный опыт, Запад идет дальше. В Европе все большая ставка делается даже не на бизнес, а на само общество — волонтеров и благотворительные организации. Так, в Нидерландах, стране с максимальной в Европе долей госрасходов на домашнюю помощь, право на эти услуги предоставляется все меньшему кругу людей. Сокращается и положенное им количество часов такой помощи. Все популярнее становится так называемая неформальная помощь, рассказывает научный сотрудник Института социальных исследований в Нидерландах Дебби Одэдэк. То есть помощь волонтера, которым может быть, скажем, другой пенсионер. Оплачивается она символически: ежегодно в качестве благодарности добровольцу вручается 250 евро.